درمان دارویی اختلال نقص توجه در کودکان

هر طرح درمانی باید چند بعدی باشد: یعنی دارو در صورت مقتضی، روش های مدیریت رفتار، مداخله ی درمانی در مدرسه و مشاوره، هر یک باید بخشی از طرح را تشکیل دهد. استفاده از دارو برای درمان اختلال کمبود توجه، روش تازه ای نیست. داروهایی که امروز برای درمان اختلال کمبود توجه به کار می روند، موثر و بی خطر هستند. بین 70 تا 80 درصد از کودکان و نوجوانانی که به وسیله داروهای محرک تحت درمان قرار گرفته اند، بهبود را نشان می دهند. باید توجه داشته باشیم که ما درباره کودکانی صحبت می کنیم که تشخیص درستی در مورد آن ها داده شده است و منظور ما کودکانی نیستند که صرفا در جنب و جوش اند یاکمی حواس پرت هستند و پزشک برایشان دارو تجویز می کند و یا همچنین کودکی که آموزگارش به دلیل حواس پرت بودن او به والدینش پیشنهاد می دهد که "ریتالین" به او بدهند. تجویز دارو فقط برای آن دسته از کودکان مناسب است که تحت ارزیابی چندزمینه ای قرار گرفته اند و به درستی تشخیص داده شده است که اختلال کمبود توجه دارند و در عین حال، همه این کودکان نیز به دارو نیاز ندارند.

داستان های بی اساس بسیاری درباره استفاده از دارو برای اختلال کمبود توجه وجود دارد. عمده ترین آن ها این است که داروهای محرک استفاده شده، دارای تاثیری متضاد هستند؛ یعنی دانش آموزان را آرام می کنند. برعکس، داروهای محرک، تولید ناقل های عصبی را در مغز افزایش می دهند و آن را به میزان قابل پذیرش می رسانند و به این ترتیب، توجه را افزایش می دهند. این دسته از داروها، یادگیری را افزایش نمی دهند بلکه فقط دانش آموزان را برای یادگیری آماده می سازند.

دکتر لری سیلور یک مجموعه سه مرحله ای را پیشنهاد می کند

گروه یک :

متیل فنیدیت ( Methylphenidate ) ( ریتالین Ritalin )

دکسترو آمفتامین ( Dextroamphetamine ) ( دکسدرین Dexedrine )

پمولین ( Pemoloine ) ( سیلرت Cylert )

گروه دو :

ایمیپرامین ( Imipramine ) ( توفرانیل Tofranail )

دسیپرامین ( Desipramine ) ( نورپرامین Norpramin )

کلونیدین ( Clonidine ) ( کاتاپرز Catapres )

بوپروپریون ( Buproprion ) ( ولبوترین Wellbutrin )

آمیتریپتیلین ( Amythriptyline ) ( الاویل Elavil )

گروه سه :

تیوریدازاین ( Thioridazine ) ( ملاریل Mellaril )

کاربامازپین ( Carbamazepine ) ( تگرتول Tegretol )

لیتیوم ( Lithium )

گروه یک، داروهای محرک هستند. اگر موثر نباشند، باید از داروهای گروه دو استفاده کند که ضد افسردگی هستند. گروه سه که آرامبخش هستند، مختص آن دسته از کودکانی است که به گروه یک یا دو پاسخ نمی دهند. این موضوع در مورد 20 الی 30 درصد از افراد مبتلا به اختلال کمبود توجه که نیاز به دارو دارند، صدق می کند. باید توجه داشت که همه کودکان هم، به گروه سه پاسخ نمی دهند.

والدین باید تاثیر این داروها را از نزدیک و با دقت، در مدرسه و نیز در خانه از طریق سنجش رتبه بندی رفتار نظارت کنند. اگر پزشک شما این کار را ترغیب نمی کند، احتمالا پزشک خوبی را انتخاب نکرده اید. همه داروها عوارض جانبی دارند. درباره این موضوع به طور کامل با پزشکتان گفتگو کنید و به یاد داشته باشید که دارو اختلال کمبود توجه را درمان نمی کند بلکه به نظر می رسد شیوه ای که دارو را با مداخله های درمانی در خانه و مدرسه ترکیب می کند با موفقیت بیشتری همراه باشد.

پرسش هایی در مورد دارو

موارد زیر برخی پرسش هایی است که معمولا در مورد مدیریت دارویی کودکان مبتلا به اختلال کمبود توجه پرسیده می شود و توسط سازمان کودکان مبتلا به اختلال کمبود توجه و آکادمی روانپزشکی کودکان و نوجوانان امریکا گردآوری شده است:

سوال: برای کودکان مبتلا به اختلال کمبود توجه، چه داروهایی تجویز می شود؟

پاسخ: داروها می توانند به گونه قابل توجهی، میزان توجه را بهبود بخشند و رفتارهای بیش فعالی و تکانشی را کاهش دهند. استفاده از داروهای محرک روانی برای درمان اختلال کمبود توجه در کودکان، از دهه 1940 آغاز شده است. ثابت شده است که داروهای ضدافسردگی با این که کمتر برای اختلال کمبود توجه به کار می روند برای کاهش این اختلال در برخی کودکان کاملا موثر است.

سوال: عوارض جانبی معمول در داروهای محرک روانی کدامند؟

پاسخ: کاهش اشتها، کاهش وزن و مشکلاتی در خوابیدن، رایج ترین عوارض هستند. کودکانی که با داروهای محرک درمان می شوند. شاید زودرنج شوند و نسبت به انتقاد یا مخالفت حساس تر شوند. افسردگی و تمایل به گریستن نیز گهگاه مشاهده شده است. بارز یا بدتر شدن تیک عصبی نیز یکی از تاثیرات نادر داروهای محرک است. در برخی موارد، این موضوع شامل اختلال تورت می شود. عموما این تیک زدن ها با ادامه نیافتن محرک، کاهش یافته و یا ناپدید می شوند مگر در موارد اختلال تورت. اگر اختلالات دیگری نظیر: افسردگی، سوءمصرف دارو، بدرفتاری، تیک یا اختلالات روحی همزمان وجود دارد، در تجویز داروهای محرک برای نوجوانان باید محتاط بود. شاید در این موارد، تجویز دارو مناسب نباشد. به همین ترتیب؛ باید زمانی که سابقه خانواده در مورد وجود اختلال تیک بررسی می شود، مراقب و محتاط بود.

به نظر می رسد که یکی از عوارض جانبی یعنی کاهش رفتارهای خودانگیخته، مربوط به میزان دارو باشد و می تواند با کاهش میزان دارو یا جایگزین کردن محرکی دیگر کاهش یابد. به همین شکل، کم شدن رشد قد و افزایش وزن کودکان در مورد داروهای محرک به اثبات رسیده است. که با قطع مصرف دارو، هر دو مورد به حالت طبیعی خود باز می گردند. بنابر گزارشات؛ استفاده بیش از حد دارو در کارکرد ادارک و هشیاری نقص ایجاد می کند. کودکان شاید در انجام تکالیف شان توجه کنند، اما عملکرد تحصیلی آن ها ممکن است آسیب ببیند، احتمال دارد برخی کودکان با مصرف بیشتر داروهای محرک، آنچه را که "پدیده بازگشت" نام دارد تجربه کنند که شامل تغییر احوال، زودرنجی و افزایش علائم همراه با اختلال است. این مورد با شدتی متفاوت و طی آخرین ساعات بعد از ظهر یا شب، وقتی که میزان دارو در خون کاهش می یابد، روی می دهد. به این ترتیب؛ شاید اندکی افزایش میزان دارو در آخرین ساعات بعد از ظهر یا کاهش میزان داروی ظهر لازم باشد.

سوال: عوارض جانبی داروهای ضدافسردگی سه گانه کدامند؟

پاسخ: عوارض جانبی شامل: یبوست و خشکی دهان می شود. درمان عوارض با ملین و آدامس یا آبنبات های بدون قند، معمولا در رفع ناراحتی مفید می باشد. سرگیجه، افزایش فشارخون، شتابزدگی، رفتارهای شیفته وار و عطسه، عوارض جانبی هستند که چندان معمول نمی باشند. سه عارضه آخر در کودکان حساسی که امکان دارد طی مرحله ارزیابی شناسایی شوند، روی می دهد.

سوال: در مورد کودکان مبتلا به اختلال کمبود توجه که به دارو واکنش خوبی نشان نمی دهند، چه باید کرد؟

پاسخ: برخی کودکان یا نوجوانان مبتلا به اختلال کمبود توجه به داروهای محرک روحی یا داروهای ضدافسردگی سه گانه واکنش رضایت بخشی نشان نمی دهند. کودکانی که واکنش نشان نمی دهند، شاید علائم شدید اختلال کمبود توجه یا مشکلات دیگری علاوه بر اختلال کمبود توجه داشته باشند و یا به دلیل عوارض جانبی که ذکر شد قادر به تحمل داروهای خاصی نباشند. در چنین مواردی، مشاوره با روانپزشک کودکان و نوجوانان مفید واقع می شود.

سوال: دارو در مدرسه باید چند وقت یک بار به کودکی که دچار اختلال کمبود توجه است، داده شود؟

پاسخ: از آن که دوره فعالیت موثر ریتالین و دکسردرین (که رایج ترین داروهای محرک روحی مورد استفاده هستند) حدود چهار است، اغلب یک دُز ثانویه در مدرسه لازم است. خوردن دُز دوم دارو هنگام ظهر، کودک مبتلا به اختلال کمبود توجه را قادر می سازد که به گونه ای موثر تمرکز کند، رفتار مناسبی در مدرسه داشته باشد و بازدهی تحصیلی داشته باشد. اما دُز ظهر را می توان گاهی برای کودکانی که برنامه داروهای محرک روحی، اس.ار.ریتالین و سیلرت در دوره های طولانی تری (هشت تا ده ساعت) موثرند و می توانند به عدم لزوم دُز ظهر کمک کنند. داروهای ضدافسردگی برای درمان اختلال کمبود توجه، معمولا صبح و در ساعات بعدازظهر، بعد از مدرسه یا شب استفاده می شوند.

شاید پزشک در بسیاری از موارد توصیه کند که مصرف دارو باید در ساعاتی غیر از ساعات مدرسه بعدازظهر روزهای هفته یا روزهای آخر هفته یا تعطیلات مدرسه نیز ادامه پیدا کند. در اوقات خارج از مدرسه، شاید دُز کمتری از میزان مدرسه کافی باشد. به یاد داشتن این نکته مهم است که اختلال کمبود توجه فراتر از یک مشکل تحصیلی است. این اختلال مشکلی است که اغلب مانع از یادگیری فعالیت های سازنده اجتماعی در کنار همسالان و فعالیت های ورزشی است.

سوال: دارو در مدرسه چگونه باید مصرف شود؟

پاسخ: از آن جا که یک کودک مبتلا به اختلال کمبود توجه ممکن است احساس کند که از دیگران متفاوت است، باید هنگام دادن دارو مراقب بود که تذکرات ملاحظه کارانه ای به کودک ارائه شود. این نکته مهم است که کارکنان مدرسه برخوردی حساس درباره دادن دارو داشته باشند و به این ترتیب؛ حریم خلوت کودک یا نوجوان را حفظ کنند و از هرگونه شرمساری غیرضروری وی، پرهیز کنند. موفقیت در این امر، پیروی کودک در مصرف دارو را افزایش می دهد. محل دادن دارو در مدرسه، براساس تدابیر مدرسه متفاوت است. در آن دسته از مدارسی که یک مربی بهداشت تمام وقت دارند، اتاق بهداشت مدرسه گزینه نخست خواهد بود. در مدارسی که مربی بهداشت همیشه در دسترس نیست، سایر کارکنان مدرسه که تجربه کافی دارند می توانند مسئولیت نظارت و دادن دارو را به عهده بگیرند.

سوال: چگونه می توان بر ثمربخشی دارو و سایر درمان ها برای کودک مبتلا به اختلال کمبود توجه نظارت کرد؟

پاسخ: اطلاعات مفید برای قضاوت درباره ثمربخشی دارو معمولا از گزارش هایی که والدین کودک و آموزگاران می دهند، به دست می آید و باید شامل اطلاعاتی در مورد رفتار کودک و تمرکز کردنش، عملکرد تحصیلی، سازگاری عاطفی و اجتماعی او و نیز هرگونه عوارض جانبی دارو باشد. دریافت گزارش از این منابع می تواند به شکل غیررسمی باشد: مثلا از طریق تلفن یا تکمیل آزمون هایی که به این منظور تهیه شده اند.

سنجش های معمول برای رتبه بندی آموزگار عبارتند از:

- سنجش های رتبه بندی آموزگار کارنرز

- سنجش جامع امتیازبندی اختلال کمبود توجه آموزگار

- فهرست بازبینی رفتار کودک

- سنجش رتبه بندی اختلال کمبود توجه

- سنجش رتبه بندی مشکلات توجه کودک

- پرسش نامه موقعیت های مدرسه

عملکردهای تحصیلی باید از طریق مقایسه نمره های کلاس درس در دوره قبل و بعد از درمان نظارت شود. این نکته مهم است که تغییرات را در روابط با همسالان، عملکرد خانوادگی، مهارت های اجتماعی، ظرفیت لذت بردن از زنگ تفریح و خودباوری نظارت کنید. والدین، مربی بهداشت مدرسه یا سایر کارکنان مدرسه که مسئول دادن دارو یا نظارت بر تاثیر دارو هستند، باید با پزشک معالج از طریق تلفن ارتباط مداوم داشته باشند. مراجعات کافی به مطب پزشک برای نظارت بر درمان، در سراسر دوره مراقبت و رسیدگی به کودک مبتلا به اختلال کمبود توجه ضروری است.